Nome Completo:

Idade:

Endereço Completo:

Telefone de Contato:

E-mail:

Qual é a sua condição atual de moradia? Casa PrópriaAlugadaMoradia CedidaOutro

[group g-condicao-moradia]

Descreva:

[/group]

Qual o seu grau de escolarização? Não estudouEnsino FundamentalEnsino MédioEnsino TécnicoFaculdade

Qual a sua renda familiar? Até um Salário Mínimo1 a 2 Salários Mínimos3 a 4 Salários Mínimos5 a 6 Salários MínimosAcima

Quantas pessoas moram em sua residência?

Você ou alguém na sua residência possui alguma deficiência? SimNão

Se sim, qual é o tipo de deficiência?Deficiência física (cadeirante, mobilidade reduzida)Deficiência visualDeficiência auditivaDeficiência intelectual ou mentalPrefiro não responderOutro

[group g-tipo-deficiencia]

Descreva:

[/group]

Qual é a sua principal necessidade em relação à acessibilidade na sua residência?
Rampas de acessoBanheiro adaptadoPortas e corredores mais largosBarras de apoio e corrimãosAdaptação de pisosOutro

[group g-necessidades-acessibilidade]

Descreva:

[/group]

Você já tentou realizar adaptações na sua residência? Sim, com sucessoSim, mas enfrentei dificuldadesNão, nunca tentei

Se sim, quais foram as principais dificuldades enfrentadas?
Falta de recursos financeirosFalta de conhecimento sobre como adaptar a casaDificuldade em encontrar profissionais qualificadosOutro

[group g-dificuldades-adaptacao]

Descreva:

[/group]

Como você avalia a segurança e acessibilidade da sua residência atual?
Muito segura e acessívelModeradamente segura, mas precisa de melhoriasPouco segura, apresenta dificuldadesNada segura, oferece muitos riscos

Como você acredita que uma reforma ou adaptação na sua casa pode melhorar sua qualidade de vida?
Melhoraria significativamente minha autonomia e segurançaMelhoraria moderadamente minha condição de vidaTeria pouco impacto, mas seria positivoNão faria diferença significativa

Por favor, descreva as principais dificuldades que você enfrenta no dia a dia devido à falta de acessibilidade na sua moradia:

De que forma você acredita que a ONG Mãos na Massa pode ajudar a melhorar sua qualidade de vida e a de sua família?

Você gostaria de receber mais informações sobre nossos projetos e eventos?
Sim, por emailSim, por telefoneNão, obrigado(a)

Como você ficou sabendo da ONG Mãos na Massa?

Redes SociaisIndicação de amigos ou familiaresMídia (TV, rádio, jornal)Eventos comunitáriosOutro